男女平等？在阿尔茨海默病方面可不行

随着社会的发展，男女平等被提的越来越多，似乎男女平等是一个国家发达民主的象征。像社会主义的北欧国家，上至政坛，下至消防员这种体力加勇气的工作，男女数量基本都是一致的。

但是，男女真的能绝对平等吗？作为一个神内医生，我只能说no，no，no，因为男女的脑袋结构就不一样呀。

以前没有核磁技术只有解剖的时代，就发现男女性大脑体积、胼胝体形状都不一样。而现在有了DTI，我们可以直接看到脑的联系，研究者发现男性大脑幕上半球内的连接显著强于女性，而女性两半球间的联系显著强于男性[1]。女性的这种脑连接模式使得理性的左半球和感性的右半球联系的更紧密，使得女性更擅长情感表达。

男女的认知优势也不一样，目前探讨最多的就是语言能力和视空间能力。研究普遍证实男性的视空间能力要优于女性，而女性的语言能力要优于男性。个人认为这个还是很符合实际的，比如男女出行，一般负责找路的是男生吧，女生路痴的就比较多（生活能力超强的女汉子不要出来反驳呀）。而男女在一起，喜欢说说说，喜欢表达自己，喜欢八卦的一般是女生啦。

以前看过一篇文献，专业文章呀，IF还蛮高的，就讲男女脑结构、认知优势的不同可能与人类的进化也有关系。在很久很久很久以前，男性的任务是出去打猎，需要也必须进化出好的空间能力，而女性主要就是农耕或者在家劳作，基本都是大家凑在一起，一边工作一边聊天呀，语言能力就得到进化了。

男女性脑联系的不同，左图男性，右图女性

OK，说了这么多正常人，该开始回到我们的神内了。

神内最常见就主要影响认知的疾病恐怕就是阿尔茨海默病（AD）了吧。既然男女本身脑结构、认知优势就不一样，那么这个专攻认知的疾病是不是也存在男女差异呢？Of course! 而且涉及了临床的各个方面，不得不说，在AD方面，女性可能是个弱者，是个更受欺负的对象，因此写这篇文章也是希望临床医生可以更关爱一下身边的女性AD患者。

患病率、发病风险和临床表现

参照常规教科书模式，我们就先来聊聊到底女性AD比男性多多少。现在国外文献最常用的一句话就是女性是主要的AD患者照料者，而同时女性又占了AD患者的2/3。一句话就说明了多么的苦大仇深了。来看看我们国家自己的数据吧，对65岁以上的6096城市人口及4180农村人口进行研究发现，城市女性AD患者率3.54%，男性为1.27%，而在农村该差距更上升到女性患病率6.30%，男性1.95%，这都3/4了[2]。

有人说女性患病率高是因为女性活的更长，越老越容易得AD嘛，那我们再说发病风险，这应该是不受年龄积累效应的影响了。在发病率方面，研究结果存在不一致性，欧美纵向研究中有些男女的发病率相似，另一些认为在开始男女相似，但随着年龄增长，特别是到了接近80岁，女性的发病率会显著高于男性。Meta分析显示女性从轻度认知障碍（MCI）进展到AD的风险为男性的1.33倍[3]。

在认知表现方面，AD患者是否存在性别差异，研究结果不是特别一致，但多数研究认为女性AD患者较男性患者语言功能及词语记忆功能受损更加严重，而在视空间记忆方面，男性AD患者依然优于女性患者或者两者相似。就这点来说AD真的是更猛烈的攻击女性，不仅枪打出头鸟，把女性的语言优势都打下去了，甚至打的更弱于男性了。

在精神症状方面，男女性倒是不相伯仲，各有侧重，以往的研究和我们之前的研究都发现女性患者更多表现出妄想，而男性淡漠症状更常见。

我国人群AD患病率，女性显著高于男性

meta分析显示女性为MCI转化为AD的风险因素

病理、生物标记物和治疗反应

大家都知道AD主要的病理改变就是淀粉样斑块沉积、神经元纤维缠结和神经元缺失。研究显示女性AD患者的整体病理改变要重于男性，尤以神经元纤维缠结突出，而且雪上加霜的是女性对AD病理改变更易感[4]。每增加1Unit的AD病理改变可使男性增加AD风险3倍，而在女性可增加20倍！

MRI是临床最常用来看脑萎缩辅助诊断AD的，结果呢，牛牛的ADNI扫了1368个MRI（人家把这个N=1368就写在了文章标题上）发现女性脑萎缩的速度是男性的1-1.5倍[5]。后来，人们就想在活体上就证明Aβ和tau的改变，于是生物标记物的相关研究大把大把。

AD研究是不仅有眼前的MRI，更有PET和CSF。而把不同生物标记物排列组合综合分析可能更容易有新的发现。最近的一项研究就显示脑脊液Aβ42及tau蛋白水平与MRI海马萎缩的相关性间存在性别差异。随着脑脊液Aβ42水平下降或tau蛋白水平增高，女性表现出更快的海马萎缩及认知功能下降[6]。

在治疗反应的性别差异方面，研究比较少，2006年的综述分析了之前的研究认为男女性AD患者间可能存在治疗效果的差异，但是很小[7]。而时隔8年，2014年的研究显示女性可能对胆碱酯酶抑制剂治疗更敏感，治疗效果更好。对女性患者而言，难得的一个好消息，当然还需要今后的研究进一步证实[8]。

随脑脊液Aβ42的降低或tau蛋白水平增高（横坐标），女性（红线）海马萎缩更快（竖坐标）

那么究竟都有些什么原因奠定了女性在AD方面弱者地位的呢？学者在基因（比如雌激素受体基因、ApoE基因等）、激素（雌激素的作用之复杂之不确定，从90年代研究到现在还没有定论呢）、社会环境（教育工作、生活方式等等男女都大不同）等方面力求解释，总之是个多原因很复杂的事情，以后可以说说这个方面。

希望大家在临床上多注意来自火星的男人和来自金星的女人都什么不同。